lunes, 18 de noviembre de 2019

LAS NUEVAS FORMAS DE LAS PSICOSIS. José Fernando Velásquez



El encuentro con la psicosis es algo impactante de nuestra práctica. Los mecanismos que encontramos en los psicóticos nos son tan ajenos, que debemos inventar un hacer, encontrar una maniobra, más allá de la perplejidad que nos producen.
El clínico cuya formación no es la de la psiquiatría clásica, frecuentemente olvida que existen los psicóticos. La preocupación por delimitar las fronteras de la psicosis se convirtió, desde la misma época freudiana, en una exigencia que como analistas se debe asumir y resolver en cada caso.
A partir de la diferenciación estructural entre neurosis y psicosis, -un problema que no tienen los clínicos de otras disciplinas porque, como se tratará más adelante, ellos tienen nosologías laxas y cambiantes-, el analista lacaniano está exigido a reconocer las psicosis a pesar de las dificultades que presenta el ir más allá de la envoltura sintomática. No basta con que el sujeto venga con el antecedente de que en su historia hay un episodio de apariencia psicótica. Muchos psicóticos se desencadenan por un proceso analítico mal conducido. Esto hace más apremiante el temprano
diagnóstico estructural.

EL DIAGNÓSTICO DE PSICOSIS ¿A QUÉ NOS REFERIMOS?

El diagnóstico es un juicio que va más allá del sentido común. Para hacer un diagnóstico hay que privilegiar algo en medio de la multiplicidad de paradigmas interpretativos. Estando acostumbrados al discurso médico, es según el síntoma que se hace el diagnóstico. Es común que en la nosología psiquiátrica del DSM, el diagnóstico sea de acuerdo al cotejo sintomático. Pero nosotros los psicoanalistas decimos que no. El psicoanálisis es una verdadera disciplina diagnóstica que busca percibir en el sujeto, su discurso, guiarse por sus formas de goce, por lo que hace certeza en él, por el gran Otro que determina su discurso y, finalmente, por su síntoma.
El juicio diagnóstico psicoanalítico considera principalmente lo que hay de particular, aquello que hace signo de lo más singular de un sujeto.

¿Qué es la estructura?

La pregunta por lo que origina el fenómeno clínico conduce a la hipótesis de la Estructura psíquica. Una estructura es una organización de partes que establecen una relación consistente entre ellas de una manera determinada. El término “Estructura psíquica” se refiere a la unidad mínima esencial del sujeto del lenguaje respecto al goce; a la maquinaria o leyes que siempre ponen en escena al sujeto con sus goces y modos de relación con su realidad. Las dimensiones en las que habita el ser, lo Simbólico, lo Real y lo Imaginario, aunque son diferentes entre sí, guardan una relación y forman una unidad en torno a un vacío o agujero imposible de ser acotado por el lenguaje, por el deseo o por el goce, pero alrededor del cual, el ser hablante hará borde. La estructura condiciona la manera como el sujeto se asume en la palabra, en el goce del órgano, la inhibición, en las identificaciones, el semblante frente a lo imposible, el deseo, la imagen de sí, los afectos y el síntoma. Se trata de algo persistente, que se repite y es inmodificable.
La psicosis es una de las formas en las que se estructura el inconsciente. Hasta hace pocos años podíamos encontrar unas formas clásicas de las psicosis sin dejar de reconocer que había formas que no permitían su inclusión en estos grandes grupos:
  • • PARANOIA. El que delira a partir de una posición en la que él es objeto exclusivo de goce de un Otro.
  • • ESQUIZOFRENIA. Se experimenta el goce como fragmentación del cuerpo y como un automatismo del lenguaje. El tratamiento que da el esquizofrénico al cuerpo (por ejemplo en las auto-mutilaciones), o a un objeto externo (por ejemplo con la estereotipia), tiene como función enfrentar el Goce del Otro.
  • • MELANCOLÍA. La pérdida del objeto o su negativización, se transforma en una perturbación y empobrecimiento del sentimiento de sí hasta alcanzar una delirante expectativa de castigo y un extrañamiento de la realidad. Su opuesto es la MANÍA DELIRANTE.
  • • EL AUTISMO. Repliegue de sí mismo que llega hasta la ausencia de relación de objeto, lo que implica una limitación extrema en las relaciones con los otros y el mundo exterior, que parece excluir todo lo que no sea estar sumergido en sí mismo.

La psicosis en el diagnóstico de estructura psíquica y del fenómeno (CIE 10 y DSM IV-R)

La psicopatología psiquiátrica, por ejemplo en Castilla del Pino, estudia los síntomas encasillando por separado el área del pensamiento, la percepción, el lenguaje, las funciones cognitivas; esto con un afán científico e investigativo. Para la investigación psicoanalítica, freudiana y lacaniana, en cambio, todos los fenómenos clínicos, los síntomas, son respuestas o soluciones que ha estructurado cada sujeto para operar frente a al vacío de la estructura, y no son la enfermedad misma, sino modos de hacer con la estructura, que es donde recae el interés. ¿De qué estructura psíquica provienen los fenómenos que el sujeto nos presenta?
En los manuales de diagnóstico, tanto el de la Asociación Psiquiátrica Americana (DSM) como en la Clasificación Internacional de las Enfermedades (CIE), de la Organización Mundial de la Salud, sólo se acepta el término de psicosis como diagnóstico, cuando se trata de síndromes imprecisos: el trastorno psicótico breve, el trastorno psicótico compartido (folie a deux), el debido a enfermedad médica o el inducido por sustancias. Todo lo demás ya está incluido en categorías como la esquizofrenia, los episodios maníacos, la depresión mayor, o el trastorno delirante, cada uno de los cuales es considerado una patología diferente. En estas clasificaciones no hay una concepción unitaria de este grupo de patologías.

LAS FRONTERAS DE LAS PSICOSIS EN DIFERENTES MOMENTOS DE LA CLINICA PSIQUIÁTRICA Y PSICOANALÍTICA.

¿Qué es lo esencial, lo primordial que determina el diagnóstico clínico en la psicosis? La clínica psiquiátrica ha enseñado durante los dos últimos siglos que los trastornos psicopatológicos fundamentales de las psicosis son las ideas delirantes, las alucinaciones, el lenguaje o el comportamiento francamente desorganizados. Hoy cabe preguntar: ¿Son tan definidas las formas de las psicosis? A través de la historia de la psicopatología de las enfermedades mentales podemos encontrar la descripción de casos no tan típicos como los cuadros clásicos. ¿En qué consiste ser psicótico en los casos en los que el desarrollo psicopatológico no ha seguido el curso de los brotes delirantes o los fenómenos elementales, sino un curso más modesto? Entonces, ¿Cómo reconocer esa casuística?

La época clásica de la psiquiatría.

Pinel y Esquirol, en los siglos XVIII y XIX, siguieron el principio de la observación sistemática, agrupamiento, clasificación y nominación de las enfermedades psiquiátricas. Melancolía, manía, demencia e idiotismo fueron los 4 grupos mayores de estas patologías. Ellos describieron algunos cuadros que no encajaban en los anteriores, y los nombraron como:
  • • Los “delirios parciales” (un delirio caracterizado por la existencia de ideas de persecución sistematizadas) y “locuras razonantes”.
  • • Las “monomanías”, nominadas así por Esquirol, que se refieren a formas clínicas en las que hay un delirio crónico de evolución sistemática. “Alienado que, en medio de las innumerables ideas que la inteligencia puede concebir, no ofrece más un pequeño número de anomalías, conserva una actividad normal, puede ocuparse de las cosas ordinarias de la vida”.
La historia de la psiquiatría caracteriza al siglo XIX por la hipertrofia de la nosografía. Especialmente a partir del trabajo de Kraepelin se logró adquirir una delimitación de formas clínicas más compactas y juiciosas pero no definitivas; testigo de ello fueron las 9 ediciones modificadas de su tratado. Sin embargo, esta nosografía dejaba sin resolver el problema de las formas atenuadas, rudimentarias y parciales de la locura. Los casos de difícil clasificación fueron relegados a posiciones marginales, o incluso se trató de negarlas, mientras que otros las incluyeron en los grandes síndromes clínicos como formas marginales del cuadro principal, como en las esquizofrenias. Así se suscitaron numerosas controversias. Entre estos cuadros se destacaban:
  • • La “locura lúcida”, descrita por Trélat (1795-1879). Trélat decía: “Estos enfermos deliran en sus actos pero no en sus palabras. Dan muestras de una suprema ingratitud y de una indestructible confianza en sí mismos (no dan un paso en falso), razón por la cual el médico debe atender sobre todo a los antecedentes.
Como quiera que la inmensa mayoría son incurables, es del todo recomendable que los que están dotados de razón los conozcan para no ligarse en absoluto ni entrar en relación con ellos. Hay que salvaguardar el matrimonio, la familia y la sociedad de sus desmanes de estos locos que pasan desapercibidos”.
  • • El delirio hipocondríaco de Morel, (1860), y los casos en los que sujetos paranoicos luego se convierten en seres ambiciosos.
  • • La “locura o el delirio parcial”, nombre con el que los autores alemanes, Griesinger (1845-61), Snell (1868), Westphall (1876), agruparon los delirios sistematizados y los episodios de alucinaciones agudas.
  • • La “Folie a deux”, una forma especial de los delirios a dúo.
  • • Las formas “simple” y “latente” de la esquizofrenia bleuleriana.
  • • Y hoy en día, las formas que el DSM IV-TR clasifica como el tipo “Desorganizado”, donde lo predominante es el lenguaje o el comportamiento desorganizados y con una afectividad aplanada, sin ideas delirantes ni alucinaciones.

La psiquiatría del siglo XX.

Jaspers, (1910), hizo su fundamentación de la etiopatogenia de las psicosis, apuntando al elemento semiológico fundamental para diferenciar las neurosis de las psicosis. Define el diagnóstico de la paranoia no basado en el contenido del delirio, al contrario de lo que entretenía a los clínicos de la época, sino a partir de lo que él denomina “el proceso”, es decir, cómo los fenómenos psíquicos mórbidos inicialmente in-inentendibles o contrarios a un razonamiento coherente, conducen a una transformación incurable, a un cambio permanente.
Clerambault, (1926), aportó otro elemento fundamental en la clínica de las psicosis cuando propuso retomar de Kraepelin el término “fenómeno elemental” y lo fundamentó: Aquel hecho irreductible que funciona de un modo involuntario, (“automatismo”), como una fuente parásita (externa), bien sea de voluntades, palabras, imágenes, objetos, que enajenan y persiguen. Estos fenómenos se presentan como anidéicos, -no conforme a sucesión de ideas-, lo cual pone un límite a la comprensibilidad; el sujeto no sabe qué es lo que ocurre y sólo un tiempo después es que adopta una significación. Esta es la célula inicial de cualquier psicosis. A partir de este elemento es que más adelante se producen el contenido, la forma y la coloración afectiva que serán típicos de lo psicótico.
M. Katan lanzó el concepto de “prepsicosis”, para referirse a estados previos al desencadenamiento: También se le conoce como el período de “Trama”. Para ilustrar esta fase clínica, me apoyo en el caso Schreber: Durante un tiempo presenta insomnio, presiones precordiales, intranquilidad, ideas suicidas, actos inmotivados, fobias, obsesiones, somatizaciones, y angustia, pero aún no tiene una certeza de lo que le ocurre, y todo parece errático e imprevisible.
Este estado no sólo sucede durante unas semanas o días previos a un desencadenamiento psicótico, sino que puede ser muy largo, incluso, ser el estado basal de un sujeto que sólo en algunos cortos momentos de su vida pasa a una franca psicosis. Lacan afirma en el Seminario 3, Las psicosis, que nada se parece más a una neurosis que una prepsicosis.
Más recientemente Otto Kernberg habló de organización “Borderline de la personalidad” o “estados limítrofes”. Estos estados están caracterizados por manifestaciones de debilidad yoica tales como la intolerancia a la ansiedad y el control inadecuado de los impulsos; el fácil viraje en el pensamiento hacia el proceso primario, y el predominio de operaciones defensivas inespecíficas: negación, omnipotencia, proyección, e identificación proyectiva. Kemberg insistió en que no se trata de un estado transitorio sino estable, con fachada neurótica poli sintomática. La psiquiatría americana adoptó el término de manera entusiasta.

Freud: las neurosis narcisistas.

A la pregunta sobre lo esencial, lo primordial que determina un diagnóstico clínico, Freud intenta responder a partir de dos conceptos: la libido y la identificación, desde los que arribó a un tercero: el de narcisismo. Dice en “Introducción al Narcisismo”: “El motivo acuciante para considerar la imagen de un narcisismo primario y normal surgió a raíz del intento de incluir bajo la premisa de la teoría de la libido, el cuadro de Dementia praecox (Kraepelin)…el extrañamiento de su interés respecto del mundo exterior sin sustituirlo por otros objetos en su fantasía”. Y continúa con la pregunta: “¿Cuál es el destino de la libido sustraída de los objetos en la esquizofrenia?” Y se responde, “la libido fue conducida al yo y así surgió una conducta que podemos llamar narcisismo”.

En la melancolía, a diferencia del duelo, la pérdida del objeto se transforma en pérdida del yo; y en la hipocondría se retira el interés y la libido de los objetos del mundo exterior y el sujeto los concentra sobre el órgano que le atarea.
Al trabajar el concepto de identificación, Freud se da cuenta que hay unas identificaciones que preceden la investidura de objeto y por eso las llama “primarias” o “narcisistas”. Allí es donde hay que evaluar lo que sucede en los sujetos psicóticos: Ellos sustituyen la carga de amor por el objeto, por la identificación al objeto; ellos no pueden poner libido en el objeto externo porque la libido está concentrada en ellos mismos, como siendo ellos mismos “el objeto”.
En las “Conferencias de introducción al psicoanálisis” dice que “es un hecho que en todas las neurosis narcisistas tengamos que suponer unos lugares de fijación de la libido que se remontan a fases muy anteriores del desarrollo que en el caso de la histeria o de la neurosis obsesiva”.
Eso suena bien como explicación, pero a nivel clínico, cuando iba a buscar esas identificaciones en algunos sujetos, lo que ocurría era que se desencadenaba una psicosis. Freud en “Sobre la iniciación del tratamiento”, decía…“La iniciación del tratamiento con un período de prueba así, fijado en algunas semanas, tiene además una motivación diagnóstica. Hartas veces, cuando uno se enfrenta a una neurosis con síntomas histéricos u obsesivos, pero no acusados en exceso y de duración breve -vale decir, justamente las formas que se considerarían favorables para el tratamiento-, debe dar cabida a la duda sobre si el caso no corresponde a un estadio previo de la llamada «dementia praecox» («esquizofrenia» según Bleuler, «parafrenia» según mi propuesta) y, pasado más o menos tiempo, mostrará un cuadro declarado de esta afección. Pongo en tela de juicio que resulte siempre muy fácil trazar el distingo. Sé que hay psiquiatras que rara vez vacilan en el diagnóstico diferencial, pero me he convencido de que se equivocan con la misma frecuencia. Sólo que para el psicoanalista el error es mucho más funesto que para el llamado «psiquiatra clínico». En efecto, este último no emprende nada productivo ni en un caso ni en el otro; corre sólo el riesgo de un error teórico y su diagnóstico no posee más que un interés académico. El psicoanalista, empero, en el caso desfavorable ha cometido un yerro práctico, se ha hecho culpable de un gasto inútil y ha desacreditado su procedimiento terapéutico. Si el enfermo no padece de histeria ni de neurosis obsesiva, sino de parafrenia, él no podrá mantener su promesa de curación, y por eso tiene unos  motivos particularmente serios para evitar el error diagnóstico. En un tratamiento de prueba de algunas semanas percibirá a menudo signos sospechosos que podrán determinarlo a no continuar con el intento. Por desdicha, no estoy en condiciones de afirmar que ese ensayo posibilite de manera regular una decisión segura; sólo es una buena cautela más”.
El problema que se le plantea es serio porque, como él mismo confiesa en su intervención durante la conferencia de Karl Landauer en la Sociedad Psicoanalítica de Viena, la esquizofrenia y la paranoia pueden comenzar bajo un ropaje similar a la histeria o la neurosis obsesiva, o que más tarde, cuando está en curso de remisión, pueden resolverse tomando la forma de un síntoma histérico u obsesivo.
El caso A. B. tratado por Freud entre 1925 y 1927, mencionado en las cartas a Pfister, muestra cómo una envoltura de neurosis obsesiva pasa a develarse como un cuadro paranoide.
El hombre de los lobos, es el primer caso de Freud que no es claro dónde colocarlo en su nosografía. En el caso, Freud toma el sueño de los lobos en el nogal, y con ello da cuenta del fantasma y del objeto (la mirada), pero no se le escapa un pequeño acontecimiento, algo que no estuvo dirigido al Otro, que es la alucinación del dedo cortado.
“Cuando tenía cinco años, jugaba en el jardín al lado de su tata y hacia muescas en la corteza de uno de los nogales. De pronto notó con un terror imposible de expresar, que se había seccionado el dedo meñique de la mano (¿derecha o izquierda? No lo sabe) y que ese dedo solo colgaba ya por la piel. No sentía ningún dolor sino una gran ansiedad. No se animaba a decir nada a su tata, que estaba solo a unos pasos de él; se dejó caer sobre un banco y permaneció así, incapaz de lanzar una mirada más a su dedo. Al fin se calmó, miró bien su dedo, y – ¡fíjese no más– estaba totalmente indemne”.
Freud dijo al respecto, que aquí el sujeto rechazó la castración: “…no quiso saber nada de ella en el sentido de la represión. Tal actitud no suponía juicio alguno sobre su existencia, pero equivalía a hacerla inexistente”. Este es el ejemplo sobre el que Lacan trabajará para comenzar a indagar la relación entre la Verwerfung y la presencia de ciertos fenómenos alucinatorios.

M. Klein y los casos de diagnósticos difíciles de psicosis en niños

M. Klein, en una osadía que desafiaba a Freud, abordó psicoanalíticamente no sólo niños, sino a niños psicóticos. En una conferencia en 1930 se pronunció sobre la dificultad en el diagnóstico diferencial de psicosis en niños, que también es un tema que incluido en lo que hoy discutimos. Dijo: “por lo general los rasgos diagnósticos de psicosis en la infancia son esencialmente diferentes de los de las psicosis clásica…. En los pacientes que el médico llega a ver, es a menudo imposible para él, en un único examen rápido, establecer la presencia de una esquizofrenia. De modo que muchos casos de este tipo son clasificados bajo títulos imprecisos, tales como “detención del desarrollo”, “estados psicopático”, “tendencia asocial”, etc.
(Hoy diríamos, “hiperactividad”, “trastorno oposicionista”, etc.). En mi opinión, la esquizofrenia plenamente desarrollada es más común en la infancia de lo que se supone generalmente. He llegado a la conclusión de que el concepto de esquizofrenia en particular y el de psicosis en general que aparecen en la infancia, debe ser ampliado, y creo que una de las tareas principales del analista de niños es descubrir y curar las psicosis infantiles. El conocimiento teórico así adquirido sería sin duda una valiosa contribución para nuestra compresión de la estructura de las psicosis y nos ayudaría también a lograr un diagnóstico diferencial más correcto entre las diversas enfermedades”.10

Lacan: el seminario 3: “de una cuestión preliminar…”, La forclusión del significante del nombre del padre.

En un principio Lacan consideró la causalidad de la psicosis como un éxtasis en la identificación durante un período inicial en la estructuración subjetiva. “El riesgo de la locura se mide por el atractivo mismo de la identificación en las que el hombre compromete a la vez su verdad y su ser”.11
 El estadio del espejo hace de la psicosis el estado natural del sujeto; por eso es que el sujeto tiene la necesidad de salir de él, desprenderse de la relación especular para saber que el otro tiene, tanto como él, que arreglárselas con la falta; que la dificultad con respecto al deseo también aparece en el otro, y que su falta no está en correspondencia con la del otro. Es así como Lacan encuentra que la relación imaginaria se modula por la relación simbólica, y formula el concepto de Metáfora Paterna como aquella maquinaria fundamental que regula la relación entre el orden simbólico y la pulsión. Lo que está barrado en la fórmula de la Metáfora Paterna bajo la forma del deseo de la madre (DM), no es otra cosa que la presencia del goce.
Lacan postuló la “forclusión del Nombre del padre” como el mecanismo de las psicosis. Para explicarlo debo volver a Freud. Él había llamado “Bejahung”, (afirmación), al consentimiento que el ser hace frente a una simbolización: con ella, un símbolo toma valor subjetivo siempre que esté fundado sobre un fondo de ausencia o de abolición. Haciendo una analogía, es como el sistema binario que se utiliza en informática, el cual convierte cualquier dato a la unidad mínima de almacenamiento en uno de dos valores (+) ó (-). A través del proceso de afirmación o bejahung se constituye un campo en el que es posible la dimensión subjetiva. Esta operación es posible gracias a la Metáfora Paterna, es decir, la operación de significación que el padre como tercero, le da a la relación de goce que el sujeto tiene con la madre. Lo que está fuera de ese campo, no es posible de ser simbolizado, por lo que será un campo extraño o imposible de ser colonizado por la subjetivación. Este campo es nombrado por Freud como “Verwerfen”, rechazo, que Lacan tradujo como “forclusión del Nombre del Padre”.
Forclusión es un término que viene del derecho: Da cuenta del tiempo que hay dentro de un proceso para ejercer derechos y facultades, y hacer un reclamo, y que una vez vencido el plazo, es imposible revocarlo. Se trata entonces de un significante que se relaciona con una ley primordial, que si no se inscribe en el tiempo debido, no puede ser inscrito. En este campo de la ley primordial no representada se encuentra el mecanismo de la psicosis. Este mecanismo está situado en el nivel de la Bejahung, porque aquí el sujeto no sabe nada de ello, contrario a lo que sucede en la represión y en la negación, las cuales implican una simbolización previa.
Por ello no es posible suponer que el psicótico pueda hacer con su voluntad frente a aquello que se le impone.
En la enseñanza de Lacan, se distinguen dos forclusiones: una que es estructurante, originaria, que posteriormente se nombrará como la forclusión generalizada, equivalente al agujero central en el nudo borromeo; y otra que es la “forclusión del Nombre-del-Padre”, la ausencia de un significante primordial, sostén del armazón simbólico, la que se concibe como específica de la ‘verwerfung’ psicótica. La relación del goce con ese significante primordial, que no está tratado por la Metáfora Paterna, le impone al sujeto como consecuencia una fuga del sentido y hace que quede capturado pasivamente por la iniciativa del Otro.
La noción de “Forclusión del Nombre del Padre” fue reemplazada más tarde por la de “fuera de discurso”. Esto es, que el sujeto psicótico no puede “elegir” el sentido de las palabras, ni tampoco diferenciar el sujeto del hecho discursivo (el que habla), del sujeto del hecho relatado. Esta es una holofrase en la que el sujeto hace una coincidencia entre lo que él es y el objeto “a” del Otro real.
Para el sujeto psicótico se trata de un saber que le habla, saber que él dice que está afuera y que se le impone. Esta perspectiva permite situar las dificultades del psicótico para hacer lazo social.

“NUEVAS FORMAS”: LAS PSICOSIS NO DESENCADENADAS O PSICOSIS ORDINARIAS.

Neurosis y psicosis son estructuras diferentes. Cuando un psicoanalista trabaja con un psicótico, se ocupa principalmente de lo que él dice, de acoger el semblante que hace, de sostener su síntoma, no rebate su verdad y calcula los efectos de la puesta en juego del objeto de la pulsión en la transferencia.
Esto implica ir mucho más allá de Freud, para quién el límite a la intervención psicoanalítica con estos sujetos, provenía del uso del lenguaje del psicótico, donde no opera el Nombre del Padre. El psicoanalista lacaniano cuenta ahora con elementos teóricos que provienen de una nueva herramienta: la clínica borromea.

La clínica borromea y las psicosis

El anudamiento de las tres dimensiones en las que habita el ser: lo simbólico, lo imaginario y lo real, en torno a un agujero (forclusión generalizada), se produce de una manera singular:
  • • El anudamiento constituye una estructura que articula goces parciales pero a su vez consistentes: fálico, de sentido y del cuerpo.
  • • Su “broche” depende de los articuladores que cumplen con la función de “Nominación”. Hasta ahora esta función se suponía exclusiva del Padre, pero la clínica ha enseñado otras formas de nominación: “Tres formas del Nombre-del-Padre, aquellas que nombran lo imaginario, lo simbólico y lo real…. No sólo lo simbólico tiene el privilegio de los Nombres-del-Padre, no es obligatorio que la nominación esté ligada al agujero de lo simbólico”.12 El objeto “a”, por lo Real; la imagen reina “i(a)” por lo Imaginario; y el S1 por lo Simbólico, son nominaciones que articulan, cada una de ellas, las dos dimensiones restantes.
  • • El tratamiento del agujero que marca el campo de imposibilidad, se hace por trazos de goce que Lacan homologa a una “letra”, y no solamente por la significación. La inhibición, el semblante, el síntoma, la realidad, la angustia y la verdad, ya no se conciben como metáfora o como elementos condicionados por el efecto de significación, (dice algo a alguien). Ahora son asumidas como formas de ciframiento de goce, como letras en una escritura que da estabilidad a la estructura.
Se trata de una orientación para que el analista trabaje a partir de esos trazos, los cuales son sin Otro. El goce no tiene contrario, siempre se satisface, entonces, a este nivel, todo es cuestión de arreglos de goce, de recorridos y de régimen de goce. El nudo borromeo traduce esto: un esfuerzo por salir de la estructura del binarismo de oposición.13
Cuando falla, cuando se produce el desenganche, las tres dimensiones se desanudan provocando un desvelamiento de lo Real: desencadenamiento psicótico, que explicado bajo el modelo topológico, sería la independencia de los registros, uno de otro. Esto se refleja en la clínica como el encuentro fortuito con un goce del Otro que el sujeto considera enigmático y que se le impone: una mirada seductora, el nacimiento de un hijo, un cambio de barrio, o incluso, una interpretación del analista. El sujeto, al enfrentar la situación, padece por la imposibilidad de producir una significación, una respuesta de carácter fálico, o mantener la condición de goce en su cuerpo, generando un estado de desamparo. Este estado marca una discontinuidad evidente del lazo social, como si fuera un desenganche. El desencadenamiento puede leerse en una clínica borromea como un desanudamiento de la estructura, un “desprendimiento del broche”,14 o la desaparición de lo que antes constituía un punto de basta para el sujeto. El desencadenamiento hay que buscarlo en la historia de un sujeto, documentarlo y encontrar las coordenadas en que se produce, para evitar su repetición.
Desde la perspectiva de la estructura borromea podemos hablar de varias categorías dentro de las psicosis:
  • • Psicosis desencadenadas o formas clásicas: Son las que comúnmente llamamos psicosis propiamente dicha, porque ya en la historia del sujeto se produjo un desencadenamiento (los brotes delirantes o alucinatorios), y su fenomenología se acomoda en alguno de los cuadros clásicos: paranoia, esquizofrenia, melancolía, autismo, manía.
  • • Psicosis ordinarias o no desencadenadas: El término fue introducido por Jacques-Alain Miller en 1998, refiriéndose a las psicosis en las que no hay puntos de desencadenamiento rotundos y determinantes; pero en las cuales el sujeto enfrenta situaciones que lo turban, lo desorientan y lo desanudan. Para una referencia mayor se puede consultar el texto de la Conversación de Antibes.16 De ahí surge la pregunta por las formas de estabilización que un sujeto puede lograr por él mismo, lo que finalmente hace posible unas formas de la existencia más corrientes y modestas que las psicosis clásicas. El ser de goce, frente a la puesta en duda de su propio ser, elige algo que sirva como solución subjetiva.
Esta es la experiencia por excelencia, diría Heidegger: tener que elegir algo, al saberse finito y cubrir la falta propia con una nominación cualquiera pero eficaz. Esta localización aclara retroactivamente el elemento que hacía de “enganche” para ese sujeto y permite dirigir la cura en el sentido de un eventual “reenganche”.

¿Cómo reconocer las psicosis ordinarias?

Un elemento clínico fundamental, es saber que no todas las características están presentes en un mismo caso. Lo particular de estas psicosis es su polimorfismo.
Primero: No se encuentra el equilibrio de los goces (fálico, de sentido o del cuerpo). En algún punto, el goce no tiene garantías frente al goce del Otro, y el sujeto queda atrapado en una condición de sometimiento sin subjetivación. Puede detectarse entonces algo como un artificio que proviene desde afuera. No es la carga de goce que el objeto libidinal procura, sino más bien una capacidad de identificarse como autómata, a los objetos externos. El ser del sujeto psicótico está más del lado de lo Real.
Nos encontramos alguna de las siguientes formas de falla en el goce.
  • • El goce del sentido puede estar afectado, lo que se puede manifestar a veces por la dificultad para el cierre de una significación, el uso inadecuado de los pronombres, o cuando no se puede ubicar quién habla o de quién se habla; también mensajes interrumpidos, revelaciones cabalísticas; o que la relación con el lenguaje sea poco metafórica (Por ejemplo, en ocasiones una intervención del analista o del semejante puede producir confusión o perplejidad). Se encuentran casos en los que el sujeto carece de discurso en lo que se refiere a su historia; una fijeza muy particular en la significación, un vacío de la enunciación o la ausencia de implicación subjetiva.
  • • La precariedad del goce fálico, que impide que estos sujetos enfrenten etapas vitales, como la universidad, la productividad, la dignidad en la relación de pareja, etc., situación que los va situando progresivamente en lo marginal, y también de la ley (La delincuencia juvenil, la farmacodependencia, la maternidad temprana, entre otros).
  • • Un goce sexual frágil, inestable, inseguro de su posición.
Las experiencias del goce en determinados momentos biográficos, aparecerán como algo extraño que se le impone no sin horror y perplejidad sin conducir, como en el neurótico, a la represión. Un sujeto percibe una difusión corporal cuando entra en contacto con el otro sexo. También hay otras formas de goce que le son impuestas, como si fueran el goce de un órgano. El ejemplo son las epifanías de Joyce.
Segundo: Veamos cómo es que el sujeto compensa la falla de la estructura. Como clínicos, es necesario tener claro que es el propio sujeto psicótico quien toma a cargo, “solitariamente”, la manera de enfrentarse a los retornos de goce que lo abruman, de hacer una forma real de separación para hacer del goce algo más soportable, por medio de lo que se conoce como las “suplencias”. Y el ejemplo fundante de esta categoría es James Joyce, el artista, el literato que a pesar de su estructura, nunca hizo un brote psicótico clásico. Él debía escribir de una manera particular para defenderse de lo traumático del goce que se le imponía. “Las epifanías” son revelaciones súbitas de la esencia o del significado de algo, que por su carácter insoportable él debía llevar a la escritura como diálogos cortos, triviales, frases simples que dan cuenta de que, más que estar en posesión de las palabras, él es poseído por el lenguaje. En una condición similar a la de Joyce, están también J. Rousseau, Pessoa, Horderlin, Wittgestein y muchos otros que han sido pilares fundamentales en muchos aspectos de nuestra sociedad.
En una estructura psicótica, los broches o nudos, así como los bordes del agujero, tienen que redoblar su consistencia, hacerse singularmente notorios y tener un peso importante, para sostener la estructura; es por eso que a ciertos rasgos se les observa una aureola de rigidez y plenitud que es difícil observar en la neurosis, porque están constituidos bajo una identificación narcisista. Se funciona como si esa identificación fuera la única, el S1, la imagen reina, el objeto “a”, solos. Es lo que se conoce en el psiquismo como “régimen de hierro” o “sobre-identificación”. En la identificación, el sujeto desempeña un papel y sabe que lo desempeña; puede entonces distanciarse, puede borrarse respecto de su papel. En la sobre-identificación, el sujeto es ese papel; si deja de serlo, si entra en contradicción con ese papel, ya no es nada y efectivamente se desencadena. Se trata de un redoblamiento en lo Real de aquel elemento que no pudo constituirse en forma primaria, y que se logrará suplir a partir de un elemento reconstruido, imposible de suprimir o indispensable y por ello constante, para el sujeto, esté donde esté. W. Reich lo formuló como “la insistencia de la coraza del carácter”. En esta misma vía es que podemos encontrar los pasajes al acto, como intentos radicales de adquirir una identificación.
Aquí es donde podemos encontrar tres observaciones importantes:
  • • La primera, la relación que hay en la forma de aparición de las psicosis y la época. Las psicosis ordinarias son coherentes con la época del Otro que no existe,17 se corresponden con la enseñanza del matema del S(A/ ), con lo que está fuera del lenguaje, y con lo que la época propicia, donde cada uno hace una norma de sus invenciones. La postmodernidad ha puesto en declive el ordenador del Otro único (Nombre del Padre) como referencia para orientarse en la vida; ese Otro único se ha vuelto inexistente. El sujeto contemporáneo queda sometido a la errancia del Nombre, mientras que día a día se amplían y diversifican las ofertas de identificación. Y es precisamente en este punto donde se puede apreciar un aumento de esas formas larvadas de psicosis que se sostienen gracias a invenciones o “Sobre-identificaciones” con ciertos rasgos.
  • • La segunda: concebir la estructura psíquica como nudo borromeo tiene amplias implicaciones en la clínica de las psicosis, siendo la más importante, que acabó con el facilismo de pensar la psicosis como una estructura deficitaria e imposible de intervenir, y en su lugar “tratar de establecer una pragmática, caso por caso, de cómo en un sujeto vienen a abrocharse las consistencias de lo real, lo simbólico y lo imaginario, cómo el sujeto viene a interpretar los acontecimientos del cuerpo que le llegan; cómo sitúa la fuga del sentido; cómo hace con la dispersión de lo imaginario, en el desmembramiento fundamental; cómo trata de recurrir entonces a normas más o menos establecidas para apoyarse en la construcción de algo”.18
Los elementos que pueden sostener de forma supletoria la estructura son los siguientes:
. El objeto “a” ayuda a referenciar al sujeto, de tal forma que sin él el sujeto no puede ordenar su existencia: (una relación dual como la de Joyce con Nora, la voz, la música, el consumo de determinada sustancia, los juegos de video, los objetos gadgets). Mientras el objeto pulsional sirve de mayor puntal para el anudamiento, la vía de delirio se encuentra debilitada, solución posible que hace las veces de i(a), de la “imagen reina”. Cada quién puede adoptar un rasgo y ello se convierte en una identidad, incluso reconocida y explotada para orientar el lazo social, (por ejemplo: Ser la reina del carnaval, ser “punk” o “emo”, o los pasajes al acto que remplazan el uso del falo inexistente).
. El S1. Una misión, un cargo, un nombre singular, una tarea, pueden anudar la consistencia de los registros. “Hacerse a un nombre” es transformar el nombre propio en algo que no era, sosteniéndose en él sin apoyarse en lo que proviene del padre. Joyce se siente carente de un nombre y de nacionalidad, por lo que debe promover su nombre propio a partir de una misión que se da: desarrollar “el espíritu increado de su raza”. En lo contemporáneo esa tarea puede ser cada vez más singular y a la vez tener un reconocimiento social. Hoy no sería extraño que alguien se nombre como “La mujer de Dios”, identificación delirante de Schreber. Hoy en día, no hay que acomodarse a los S1 del “para todos”.
  • • Tercera: La inhibición, el semblante, el síntoma, una realidad, la angustia y la verdad, en su función de cifrar el goce, son letras de una escritura que da estabilidad a la estructura; hacen freno al goce invasivo, vienen a cumplir una función designativa del ser del sujeto, y eso permite que éste no se pierda en la deriva de un goce sin molde. Finalmente condicionan una dependencia de la estabilidad del sujeto a su existencia.
. Un semblante en extremo repetido y singular. Joyce, por ejemplo, respecto a las mujeres, fue un hombre con alguna particularidad. Era un ser inhibido frente a la mujer, quién, como una forma de vencer sus inhibiciones, proponía para sus primeras experiencias ceremonias curiosas llenas de apoyos reales como cuadros y conversaciones sobre el tema, en un mismo lugar. Otras formas del uso del semblante es el tratamiento determinado del cuerpo o de las imágenes del mismo (los tatuajes); las formas atípicas de hacer con él y con la forma como se percibe el goce que proviene de él (hacerse cortes en el cuerpo, formas de cuidado insistentes). Helene Deutsch describió un elemento clínico nombrado el “como sí” en 1942. Este funcionamiento de un sujeto bajo el “como si”, compensa, pero el sujeto no puede dar pruebas de su consistencia, porque hay un empobrecimiento de aquello que justifica su propia posición en el mundo; el sujeto se identifica como un autómata con una determinada condición.
. Una realidad (el aferramiento a un barrio, a un colegio, a un puesto, un amigo, una pareja, etc.). Al respecto es ilustrativo el caso de Lol V. Stein, personaje de una novela de Marguerite Duras. El acontecimiento traumático en Lol, con relación al novio, da cuenta de un sujeto que no se representa en su decir, nada de reproches, de lucha, nada de enfrentamiento directo para conservar su lugar. Sólo observa la escena hasta el final y cuando la nueva pareja se retira, ella simplemente cae. Ella es sin consistencia, dirá Lacan: “Lol es despojada de su amante, como un vestido, propiamente. (…) Aquí todo se detiene. (…) ¿Ser qué debajo (de ese vestido)? (…) Lo que te queda entonces es lo que decían
de ti cuando eras niña, que nunca estabas del todo ahí. (…) tu sientes que se trata de una envoltura, por no tener ya ni adentro ni afuera, y que en la costura de su centro se vuelven todas las miradas en la tuya, que es la tuya la que las satura, y que para siempre, Lol reclamarás de todos los que pasan”.19 Para compensarlo, Lol V. Stein dependerá en exclusiva de otra mujer que le dé la referencia de cómo comportarse y de la mirada.
. Un síntoma que implica al cuerpo (el ejemplo del tumor cerebral, una epilepsia, o una enfermedad
psicosomática que cumplen la función de nominar al sujeto).
. Una verdad privada, con la cual se crea una obra, un objeto nuevo: una gran obra artística, filosófica, investigativa o laboral, sorprendente por su trasgresión certera que ilumina un determinado campo del conocimiento.
 Notas
1 Médico Psiquiatra. Psicoanalista. Miembro de la Asociación Mundial de Psicoanálisis (AMP) y de la Nueva Escuela Lacaniana (NEL-Medellín).  Coordinador del Grupo de Investigación en Psicoanálisis con Niños (GIPN) de la NEL-Medellín.
2 Castilla del Pino C. Introducción a la psiquiatría. I. Problemas generales. Psico(pato)logía. Madrid: Alianza. 1993. (4ª edic.).
3 Magnan, V., P. Sérieux. Delirio crónico. Madrid: Editorial Calleja Fernández; 1895. Traducción de A. Avilés Rodríguez.
4 Trélat U. La locura lúcida estudiada y considerada desde el punto de vista de la familia y de la sociedad. Traducción: Héctor Astudillo del Valle. Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq. v.27 n.2 Madrid 2007
5 Freud. S. Introducción al narcisismo. Obras Completas. Vol. 14. Buenos Aires: Amorrortu Editores. 1979. Pág. 72
6 Freud. S. Conferencias de Introducción al psicoanálisis. Obras Completas. Vol. 16. Buenos Aires: Amorrortu Editores. 1979. Pág. 383
7 Freud. S. Sobre la iniciación del tratamiento. Obras Completas. Vol. 12. Buenos Aires: Amorrortu Editores. 1979. Pág. 126-127.
8 Freud. S. De la historia de una neurosis infantil. Obras Completas. Vol. 17. Buenos Aires: Amorrortu Editores. 1979. Pág. 79
9 Freud. S. De la historia de una neurosis infantil. Obras Completas. Vol. 17. Buenos Aires: Amorrortu Editores. 1979. Pág. 80
10 Klein, M. “La psicoterapia de las psicosis”. En: Principios del análisis infantil, contribuciones al psicoanálisis. Buenos Aires: Ediciones Horme S. A. E. 1974. Pág.166- 171.
11 Lacan, J. Acerca de la causalidad psíquica. En Escritos 1, México,
Siglo XXI, 1997, p. 166.
12 Lacan, J. “RSI”. Lección del 15 de Abril de 1975. Inédito.
15 13 Miller, J. A. El desencanto del psicoanálisis. Curso de orientación lacaniana. (III-4-2002). Inédito.
14 Miller, J. “La conversación de Arcachon”. En: “Los inclasificables de la clínica psicoanalítica”. Buenos Aires: Paidós. 1999. Pág.317-414
15 El termino psicosis ordinaria surgió en la última de las tres conversaciones clínicas que se hicieron en diferentes lugares de Francia, entre 1996 y 1998. En los dos primeros encuentros, El Conciliábulo de Angers se dedicó al tema de los efectos de sorpresa en la psicosis. La segunda, La Conversación de Arcachon, se llamó originalmente “casos raros: los inclasificables de la clínica”. El tercero “La convención de Antibes” tuvo por título “La psicosis ordinaria”.
Miller dice: “En la historia del psicoanálisis hubo un interés muy natural por las
psicosis extraordinarias (…). ¿Hace cuánto Schreber está para nosotros en cartel?
Mientras que aquí tenemos psicóticos más modestos, que reservan sorpresas,
pero que pueden fundirse en una suerte de media: la psicosis compensada; la
psicosis suplementada; la psicosis no desencadenada; la psicosis medicada; la
psicosis en terapia; la psicosis en análisis; la psicosis que evoluciona; la psicosis
sinthomatizada, si me permiten”. E. Laurent nos da cuenta de un programa de
investigación en las Secciones clínicas de las Escuela desde 1971.
16 Miller, J. A. “La psicosis ordinaria”. La conversación de Antibes”.
Buenos Aires: Instituto Clínico de Buenos Aires/Paidós. 2003. 314 pág.
17 Miller, J. “De lo patológico a lo normal” En: “La psicosis ordinaria”. Buenos Aires: Instituto Clínico de Buenos Aires/Paidós. 2003. Pág. 225.
18 Laurent. E. “Las psicosis ordinarias”. En: ¿Cómo se enseña la clínica? Cuadernos del Instituto Clínico de Buenos Aires, N° 13. 2007. Pág. 88
19 Lacan, J., Homenaje a Margarite Duras. En: “Intervenciones y textos 2”.
Buenos Aires: Ed. Manantial. 1991. Pág. 66-67

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